絕境中，讓她再一次看到生命之光
本報記者 張冰清 通訊員 孫美燕
呂衛(wèi)國教授門診中
“醫(yī)生，還有治療的機會嗎？”作為婦科腫瘤專家，浙大婦院黨委書記呂衛(wèi)國教授常常面對這個難以回答的問題。
他說，醫(yī)療界已將“規(guī)范化”作為腫瘤治療的基本原則，權(quán)威指南讓腫瘤規(guī)范化診療有據(jù)可循，最大程度幫患者避免不必要的彎路。
但臨床上，依然有10%~20%的婦科惡性腫瘤常規(guī)治療后效果不佳，“作為全國領(lǐng)先的婦產(chǎn)科醫(yī)院，我們有義務在規(guī)范化治療的基礎(chǔ)上不斷突破創(chuàng)新，竭力為這些患者提供最后一次治療機會。經(jīng)過長期探索、總結(jié)后，臨床上的創(chuàng)新又會慢慢變成新的指南、規(guī)范和共識，造福更多的患者?！?/span>
二胎媽媽腫瘤復發(fā)病灶擴大
多學科強強聯(lián)合勇闖“禁區(qū)”
瑤瑤（化名）是一位二胎媽媽，先后在2014年和2015年生了兩個孩子。但不久噩運就降臨到了這個年輕的媽媽身上，2016年她在當?shù)蒯t(yī)院查出了上皮樣滋養(yǎng)細胞腫瘤。
妊娠期間，胚胎滋養(yǎng)細胞變性、增生可能會引發(fā)妊娠滋養(yǎng)細胞疾病，最常見的包括“葡萄胎”和“妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤”，上皮樣滋養(yǎng)細胞腫瘤是后者的一種。
當時，瑤瑤在當?shù)蒯t(yī)院接受了“腹腔鏡下全子宮切除術(shù)+右側(cè)附件切除術(shù)”和化療，指標一度恢復正常。但幾年后，腫瘤還是轉(zhuǎn)移復發(fā)了，不僅侵蝕到了膀胱，血清HCG也不斷升高。
當?shù)蒯t(yī)院的專家推薦她到浙大婦院進一步治療，還幫她聯(lián)系了國內(nèi)婦科腫瘤名醫(yī)呂衛(wèi)國教授。
呂衛(wèi)國說，當時腫瘤已經(jīng)波及更大的范圍，可能出現(xiàn)膀胱、輸尿管、腸道、肝腎臟器損傷，更有無法實現(xiàn)理想的腫瘤細胞減滅的可能。
經(jīng)多次討論，浙大婦院團隊決定勇闖“禁區(qū)”。
這次手術(shù)分為“盆腔的病灶”和“腎上腺病灶”兩部分，需要跨學科的手術(shù)支持。為了在一次手術(shù)中同時完成這兩部分病灶的切除，減少二次傷害，呂衛(wèi)國特地聯(lián)系了著名的泌尿外科專家，不斷優(yōu)化手術(shù)方案。
這場復雜手術(shù)可謂是“強強聯(lián)手”，既包含了腹腔鏡下右側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的切除，又包含了腹腔鏡下盆腔左卵巢、膀胱表面、大網(wǎng)膜及盆壁等部位轉(zhuǎn)移瘤的切除。手術(shù)第二天檢查，瑤瑤的HCG值已經(jīng)明顯下降。
術(shù)后，瑤瑤又繼續(xù)做了3個療程的化療，各項檢查結(jié)果說明手術(shù)的效果很好。
浙大婦院是全國妊娠滋養(yǎng)細胞疾病診治指南的起草單位，近年來不斷發(fā)展和創(chuàng)新妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的治療，使其治愈率及治療后妊娠率均達國際先進水平，牽頭組織了國內(nèi)多中心臨床研究，提出MTX單藥單療程治療低危妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的新策略，與傳統(tǒng)治療方法相比，在保證療效的前提下，不僅縮短時間，而且減輕了化療副反應，經(jīng)濟負擔也大大降低。
卵巢癌出現(xiàn)耐藥之后 依然有機會手術(shù)治療
今年是樓阿姨（化名）確診卵巢癌的第8個年頭。8年來，她做了50多個化療療程，復發(fā)的間隔越來越短，耐藥性也隨之出現(xiàn)，浙大婦院院長、中華醫(yī)學會婦科腫瘤學分會副主委、《中國婦科惡性腫瘤臨床實踐指南（第7版）》副主編汪輝教授在查閱了大量的國內(nèi)外文獻后，結(jié)合實際情況，給了她新的希望。
對晚期卵巢癌患者來說，復發(fā)和鉑耐藥幾乎是不可避免的宿命。汪輝介紹，由于卵巢的生理位置隱蔽、位于盆腔深處，加之缺乏有效的篩查手段，約70%的卵巢癌發(fā)現(xiàn)時已是晚期，其中90%會在初次治療后的16~18個月復發(fā)，并最終走向鉑耐藥。
簡單來說，含鉑方案化療結(jié)束超過6個月以上復發(fā)的情況稱為鉑敏感，化療結(jié)束后6個月以內(nèi)復發(fā)的就是鉑耐藥，出現(xiàn)鉑耐藥后治療的手段和效果都極其有限。
3年前，樓阿姨在多次復發(fā)后出現(xiàn)了鉑耐藥，最近一次復發(fā)經(jīng)過傳統(tǒng)的化療和靶向藥治療后，僅緩解5個月就再次復發(fā)，這次復發(fā)主要為膀胱內(nèi)的轉(zhuǎn)移。
鉑耐藥復發(fā)卵巢癌的治療指南推薦的是非鉑類的化療或參加臨床試驗，并不推薦行手術(shù)治療，但醫(yī)生按照臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，對部分孤立病灶的鉑耐藥復發(fā)患者來說，再次的完全的腫瘤切除不僅可以消除病灶，還可以改變患者對化療的敏感性。
在汪輝看來，樓阿姨就是其中一位合適的患者。
循規(guī)蹈矩遵循指南，還是放手一搏創(chuàng)新方案？醫(yī)學發(fā)展日新月異，腫瘤治療也不斷推陳出新，浙大婦院腫瘤專家的目標從來不僅僅是治愈患者，還要通過臨床的大膽創(chuàng)新，推動婦科腫瘤治療向前邁進。
自從確診后，樓阿姨一直在浙大婦院治療，早已和醫(yī)護人員培養(yǎng)了良好的默契和信任。充分知情之后，她同意加入這項臨床實驗，接受手術(shù)進行耐藥病灶的切除術(shù)。
術(shù)中，汪輝及團隊人員聯(lián)合使用腹腔鏡和膀胱鏡，精準地切除了膀胱的局部腫塊，并通過膀胱灌注化療結(jié)合局部精準放療，術(shù)后各項指標顯示，患者病情達到完全緩解。
汪輝說，樓阿姨長達8年的治療也體現(xiàn)了卵巢癌全程化管理和個性化治療的理念，卵巢癌治療的突破離不開醫(yī)生和患者的互相信任和共同合作，相信越來越多的卵巢癌患者能夠科學規(guī)范抗癌延長生命。
子宮內(nèi)膜癌術(shù)后精準輔助治療 分子分型指導個體化治療方案
“真的可以不后續(xù)治療嗎？會不會影響治療效果？”當浙大婦院婦科腫瘤科副主任沈源明第一次介紹治療方案時，曾女士（化名）心里還將信將疑。
去年，曾女士因不明原因的陰道出血來到浙大婦院就診，檢查后確診為子宮內(nèi)膜癌Ⅱ期，按照傳統(tǒng)治療方案，術(shù)后需要進行輔助放化療。
子宮內(nèi)膜癌是危害我國女性生殖健康的第二大惡性腫瘤，占女性全身惡性腫瘤的7%，占女性生殖道惡性腫瘤的20%~30%。
沈源明主任醫(yī)師說，傳統(tǒng)內(nèi)膜癌的治療基于其臨床-病理危險因素和分期進行分級，“但這種依據(jù)單純手術(shù)病理參數(shù)決策術(shù)后輔助治療不夠精準，會導致部分病人過度治療、部分病人治療不足，嚴重影響患者生命安全和生活質(zhì)量?！?/span>
2013年，美國癌癥基因組圖譜(TCGA)提出子宮內(nèi)膜癌分子分型，開創(chuàng)了內(nèi)膜癌精準治療的新時代。以曾女士的情況為例，按照常規(guī)的治療指南，她需要在手術(shù)治療后進行輔助放化療。但她的基因檢測結(jié)果證實其分子分型為POLE超突變型，此類子宮內(nèi)膜癌預后非常好，術(shù)后輔助放化療可能并不改善患者預后。
沈源明推薦她加入浙大婦院牽頭的PROBEAT研究，即“基于分子分型與手術(shù)病理分型的子宮內(nèi)膜樣子宮內(nèi)膜癌術(shù)后輔助治療的前瞻性隨機對照研究”。經(jīng)充分評估討論后，曾女士術(shù)后不再進行常規(guī)放化療。
李陽副主任醫(yī)師介紹，這項臨床試驗囊括了國內(nèi)10余家著名三甲醫(yī)院作為分中心，是全國第一、也是全球第二的子宮內(nèi)膜癌分子分型指導術(shù)后輔助治療的多中心、前瞻性、隨機對照臨床研究，擬通過分子分型對早期子宮內(nèi)膜癌患者制定精準化輔助治療方案。
項目2022年1月啟動以來已入組75例患者，獲得業(yè)內(nèi)專家廣泛認可，項目組將繼續(xù)接收合適患者入組。
作為浙江省子宮惡性腫瘤診治技術(shù)研究中心、浙江省婦科重大疾病精準診治研究重點實驗室的所在單位、全國規(guī)劃教材《婦產(chǎn)科學》的主編單位，浙大婦院一直致力于婦科腫瘤的研究，婦科惡性腫瘤臨床實踐成果被國際權(quán)威機構(gòu)（如FIGO、NCCN等）制定指南引用，積極開展早期宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌及癌前病變和早期卵巢癌的保留生育功能的治療，5年生存率92%、生育率60%，使不少年輕婦科腫瘤患者圓了母親夢。近年來，對晚期宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌，妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤在MDT（多學科診療模式）規(guī)范治療的基礎(chǔ)上采用個體化模式，取得良好效果，特別是晚期卵巢癌患者手術(shù)切凈率超過70%，達國際領(lǐng)先水平。
詳見《錢江晚報》2023年4月17日A13版
